Se você luta hoje com um destes problemas, ou lutou no passado, marque um (x) na frente do respectivo item.  (Se precisar, esclareça os pontos que houver necessidade.) Descreva no verso a área ou relacionamento que você mais gostaria que mudasse.

          Hoje   Passado

(  )       (  )  Agressividade, violência

(  )       (  )  Ódio

(  )       (  )  Raiva ou ira

(  )       (  )  Brigas

(  )       (  )  Nervosismo

(  )       (  )  Frustração

(  )       (  )  Mágoa

(  )       (  )  Amargura

(  )       (  )  Desânimo

(  )       (  )  Derrota ou fracasso

(  )       (  )  Desespero

(  )       (  )  Esgotamento, estresse forte

(  )       (  )  Loucura

(  )       (  )  Aborto

(  )       (  )  Morte na família

(  )       (  )  Desejo de morrer

(  )       (  )  Vontade de sumir

(  )       (  )  Depressão

(  )       (  )  Desejo de suicidar-se

(  )       (  )  Ansiedade

(  )       (  )  Miséria

(  )       (  )  Angústia

(  )       (  )  Medo

(  )       (  )  Medo de escuridão

(  )       (  )  Timidez

(  )       (  )  Rejeição

(  )       (  )  Solidão

(  )       (  )  Culpa

(  )       (  )  Ressentimento

(  )       (  )  Superioridade

(  )       (  )  Vergonha

(  )       (  )  Pesadelos

(  )       (  )  Corrupção, mania de roubar

(  )       (  )   Mania de doença

(  )       (  )  Doença crônica

(  )       (  )  Agitação

(  )       (  )  Fraqueza

(  )       (  )  Tristeza

(  )       (  )  Traumas

(  )       (  )   Insônia

(  )       (  )  Acusação, calúnia

(  )       (  )  Dureza de coração

(  )       (  )  Riso incontrolado

     Hoje   Passado

       (  )       (  )  Orgulho

       (  )       (  )  Glutonaria

       (  )       (  )  Preconceitos ( machismo,

                          racismo etc)

       (  )       (  )  Espancamento

       (  )       (  )  Idolatria

       (  )       (  )  Oferta a ídolos

       (  )       (  )  Maldição de família

       (  )       (  )  Vudu

       (  )       (  )  Pacto com Demônios

       (  )       (  )  Ocultismo

       (  )       (  )  Imposição de mãos fora da igreja

       (  )       (  )  Velas

       (  )       (  )  Ligação com Nova Era

       (  )       (  )  Banho de Ervas

       (  )       (  )  Comunicação com mortos

       (  )       (  )  Manifestação de Guia

       (  )       (  )  Levitação

       (  )       (  )  Fez cabeça no  espiritismo

       (  )       (  )  Ligação com maçonaria ou

             sociedade secreta

       (  )       (  )  Ligação com outras religiões

       (  )       (  )  Trabalho em encruzilhada

       (  )       (  )  Palavrões

       (  )       (  )  Drogas

       (  )       (  )  Alcoolismo

       (  )       (  )  Fumo

       (  )       (  )  Retenção de dízimo

       (  )       (  )  Ciúmes

       (  )       (  )  Masturbação

       (  )       (  )  Prostituição

       (  )       (  )  Relação sexual fora do casamento

       (  )       (  )  Frigidez sexual

       (  )       (  )  Abuso sexual, incesto

       (  )       (  )  Pornografia 

       (  )       (  )  Bestialismo

       (  )       (  )  Idas ao motel

       (  )       (  )  Adultério

       (  )       (  )  Homossexualismo

       (  )       (  )  Pensamentos Impuros

       Outro (especifique):

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